糖尿病急性并发症介绍

麦克大夫

一、酮症酸中毒
      酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时，脂肪分解产生高酮
  血症和酮尿症，伴代谢性酸中毒及明显的脱水。严重者出现不
  同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。
    （一）诱因
           1．胰岛素剂量不足或中断；
           2．各种感染：尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等；
          3．饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物；
          4．肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食不足时，如果胰岛素应用不当更易发生；
         5．精神因素：精神创伤，过度激动或劳累；
         6．应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、 甲亢、肾上腺皮质激素治疗等；
    7．妊娠和分娩。
    （二）临床特点
    1．糖尿病症状加重：如口渴、多饮、多尿、乏力。
    2．意识障碍：早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍，甚至昏迷。
    3．胃肠道症状：恶心、呕吐，不想进食，少数有腹痛。
    4．呼吸改变：呼气中有烂苹果味（酮味）。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳（Kussmol呼吸）。重度酸中毒(动脉血pH<7.0)时，脑组织受抑制并可出现肌无力、呼吸减弱。如呼吸在3 0次／分以上，提示患者有严重的酸中毒。

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5．低血压：出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、 眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。
    三，治疗原则
    1．监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化，并做肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗 方案。
    2．小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4 - 6U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%，胰岛素剂量可加倍。
    3．补液：立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同
    时相应地调整胰岛素剂量。
    4．补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾0 24小时补氯化钾总量6 -10克。如患者有肾功能不全、血钾
    过高(≥6.Ommol/L)或无尿时暂缓补钾。
    5．补碱：一般不补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血pH<7.0时，可用小剂量
    碳酸氢钠。补碱后监测动脉血气。
    6．其他：积极对伴发病及诱因进行治疗，消除诱因。
    （四）护理要点
    1．监测生命体征，并观察神志变化。准确记录24小时液体的出入量。
    2．准确留取血尿标本，监测各项化验指标。
    3，迅速建立静脉通路。
    4．防止意外的发生，对于意识障碍者，要加床挡、使用约束带予以保护；还应避免抓伤，防止自行拔出各种管道及坠床
  等意外的发生。
    （五）预防措施
    1．相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊检查。
    2．坚持合理地应用胰岛素和口服降糖药，不可随意减量、加量，甚至停药。
    3．定期监测血糖。糖尿病患者需经常监测血糖，有条件者应自我监测血糖。在合并应激情况时每日监测血糖。
    4．控制诱发糖尿病酮症的因素，防止饥饿，预防脱水。
    5．保持良好的情绪。

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                                 糖尿病非酮症性高渗状态
      糖尿病非酮症性高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之一，大多发生在老年2型糖尿病。主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。
     （一）诱因
      1．应激：如感染、外伤、手术、心脑血管疾病等。
      2．脱水：如胃肠道疾病所致的呕吐、腹泻及大面积烧伤等，导致患者的入量不足或失水过多。
      3．高糖的摄入：服用大量的高糖饮料，血糖不明的情况下大量输入葡萄糖液，或进行含糖溶液的血液透析或腹膜透析。
      4．药物：大量服用噻嗪类利尿剂。

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（二）临床特点
       起病比较隐蔽、缓慢，早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无力。随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程度的意识障碍。体征呈脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差，眼窝塌陷，心率加快，腱反射减弱。
    （三）治疗原则
       1．监测：监测血糖、电解质检查。伴有心功能不全者需监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。
       2．补液：一般表现较酮症酸中毒更严重，应立即补液纠正脱水状态。对于血压偏低，血钠1 50mm01／L者，用生理盐水；血钠150mmol/L且无低血压者，可补0.45%氯化钠溶液。补液速度先快后慢，血糖下降到16.7mmol/L(3 00mg/dl)时，可改为5%葡萄糖液加胰岛素。补液总量一般按体重的10%-12%计算。
       3．小剂量胰岛素：胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。
       4．其他：补钾方法同酮症中毒。去除诱因，防治感染，防治其他并发症。
       （四）护理重点
          1．生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。
          2．尿量和皮肤的观察：脱水是此病的主要表现，患者由于脱水尿量减少、色深，甚至短期内无尿，皮肤由于干燥缺乏弹性，因此要准确记录，为每小时补液量提供可靠依据。
          3．补液速度和补液量的控制：要快速建立双静脉通路，一条通路给予小剂量胰岛素输注，另一条通路则快速补液。由于大多为老年患者，静脉补液速度和量会影响患者的心功能，而严重影响预后，因此，要根据患者的年龄、心血管情况、血压、血糖、电解质、血浆渗透压、尿量等随时调整补液速度和补液量。
          4．做好基础护理，防止并发症的发生。

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五）预防措施
    1．相关人员要掌握糖尿病的基本知识'提高对糖尿病非酮症性高渗状态的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊检查。
    2．定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。
    3．老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。
    4．对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水电解质平衡。
    5．糖尿病患者因其他疾病必需使用脱水治疗时，要监测血糖、血钠和渗透压。
    6．糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时，要保证供给足够的水分。
    7．鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应，要计划好每日水摄入量，每日观察尿量。

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三、乳酸性酸中毒
      本病主要是体内无氧酵解的代谢产物乳酸大量堆积，导至高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。
      糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。临床常见诱因：大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者，还有糖尿病的各种急性并发症合并脱水、缺氧时。   
    （一）  诱因
    1．糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病。
    2。糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时。
    3．糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时。
    （二）临床特点
      发病较急，但症状与体征可不特异。早期症状不明显，中及重症则可出现恶心、呕吐、疲乏无力、呼吸深大、意识障碍，严重者呈深昏迷状态。
    （三）治疗原则
    1．监测：血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。
    2．补液：补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。
    3．补碱：尽早大量补充碳酸氢钠，每2小时监测动脉血pH值，上升至7.2时暂停补碱，并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。
    4．其他治疗：注意补钾和纠正其他电解质紊乱。
疗效不明显者可作腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。
    （四）护理重点
    1．观察生命体征：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。
    2．观察临床表现：多伴有口干、多饮、多尿加重，伴腹痛、呼吸深大、意识障碍等表现，应及时做好各项抢救工作。
    3．防止意外的发生：对于意识障碍者，要加床挡，防止坠床等意外的发生。

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（五）预防措施
    1．严格掌握双胍类药物的适应症，对伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性缺氧性心肺疾病患者，以及食欲不佳、一般情况差的患者，忌用双胍类降糖药。
    2．二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此，建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。
    3．使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。
    4．长期使用双胍类药物者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜用双胍类药物的情况时，应及时停用。
  

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四、糖尿病低血糖
      低血糖是指由多种原因引起的血糖浓度的过低所致的综合症。一般以血浆血糖浓度小于3.9mmol/L( 70mg/dL)为糖尿病患名
低血糖的诊断标准。
    （一）分类
      临床常见的糖尿病低血糖有以下两类：
      反应性低血糖：少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多数发生在餐后
4.5小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。
      药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖较常见。口服降糖药物中磺脲类
药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均司导致低血糖发生。
    （二）诱发因素
    1．胰岛素应用不当。胰岛素剂量过大或病情好转时未及时减少胰岛素剂量；注射混合胰岛素时，长短效胰岛素剂量的比
例不当，长效胰岛素比例过大等，易出现夜间低血糖。
    2．注射胰岛素的部位对胰岛素的吸收不好，使吸收的胰岛素时多时少产生低血糖。
    3．注射胰岛素后没有按时进餐，或因食欲不好未能吃够正常的饮食量。
    4．临时性体力活动量过大，没有事先减少胰岛素剂量或增加食量。
    5．脆性糖尿病患者，病情不稳定者，易出现低血糖。
    6．肾功能不全患者，在使用中、长效胰岛素时，易出现低血糖。
    （三）临床表现
       交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊，面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖发作后会出现无警觉性低血糖，患者无，心慌、出汗，视力模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长（一般认为>6小时），且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。
    （四）治疗原则
    1．补充葡萄糖：
    立即给于葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复；血糖>3.9mmol/L后还应适当补充碳水化合物，以免再次发生低血糖。
    2．胰升糖素治疗：
    胰升糖素皮下、肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此，在注射后仍要补充葡萄糖或进食。
    长效磺脲类药物（如优降糖，氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往较持久，给予补充葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3日，以保证患者完全脱离危险期。
    （五）预防措施
    1．相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对低血糖的认识，熟悉低血糖的症状，以及自我处理低血糖症状的方法。
    2．患者养成随身携带《患者信息卡》和高糖食品的习惯。
    3．胰岛素注射时要剂量准确，严格按操作程序执行。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先进餐，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。
    4．对于胰岛素强化治疗的患者，要随时监测血糖，至少4次／日，即空腹+三餐后。如空腹血糖高应加测凌晨2点或4点的血糖。血糖控制目标：空腹血糖在4.4—6.1 mmol／L（80一1 1 0mg／dL），餐后血糖<8mmol/L(144mg/dL)．睡前血糖为5.6-7.8mmol/L(1 00- 140mg/dL)，凌晨时血糖不低于4mmol/L(70mg/clL)。
    5．老年患者血糖控制不宜太严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L(7.8mmol/L)，餐后血糖不超过ll.lmmol／  (200mg/dL)即可。
    6．合并感染、厌食、呕吐、腹泻等，应积极治疗合并症。
    7．有备无患。遵从糖尿病治疗计划，并小心应付计划外的变化。

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来生缘

麦克，整理的够全啊